Après que l’infirmière renégate a coupé le pied d’un homme, l’État constate un tas de défaillances du système.

Après que l'infirmière renégate ait coupé le pied d'un homme, l'État trouve un tas de défaillances dans le système.
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Getty | DeAgostini

Les autorités du Wisconsin ont constaté une série de manquements et de violations fédérales dans une maison de retraite où une infirmière renégate a coupé le pied d’un homme sans son consentement et a voulu le faire empailler dans l’atelier de taxidermie de sa famille et l’exposer pour avertir les enfants de « porter des bottes » par temps froid.

L’infirmière, Mary Brown, 38 ans, de Durand, a depuis été accusée de deux chefs d’accusation de mauvais traitements envers les personnes âgées en rapport avec l’amputation illégale, qui a eu lieu le 27 mai. Elle doit comparaître devant le tribunal le 6 décembre.

L’homme est décédé le 2 juin, six jours après avoir perdu son pied. Selon le Milwaukee Journal Sentinel, qui a examiné un rapport d’inspection de l’État, un aide-soignant qui a parlé aux enquêteurs de l’État a déclaré que l’homme « a vraiment décliné après la perte de son pied ».

Aucun médecin n’a autorisé ou ordonné l’amputation du pied de l’homme. Et en tant qu’infirmière, Mme Brown n’avait ni l’autorité ni la formation pour procéder à une amputation dans tous les cas, car une telle procédure est tout simplement en dehors du champ de pratique des infirmières diplômées. De plus, l’homme, un patient de 62 ans qui n’était pas atteint de troubles cognitifs et était en mesure de prendre ses propres décisions médicales, n’avait pas consenti à l’amputation.

Détails macabres

L’homme avait été placé dans la maison de retraite, Spring Valley Health and Rehabilitation Center, en mars après être tombé dans sa maison alors que le chauffage était éteint, ce qui avait provoqué des gelures qui avaient laissé ses pieds noircis et nécrosés.

Les inspecteurs de l’État ont constaté qu’une fois qu’il a été confié à la maison de retraite, le personnel n’a pas prévenu l’hospice ou un médecin que l’état de l’homme s’aggravait. Alors qu’ils auraient dû procéder à des évaluations hebdomadaires de ses pieds, l’établissement n’a effectué aucune évaluation pendant des mois.

Deux jours avant que Brown ne coupe le pied de l’homme, le patient est tombé de son lit, se blessant encore plus au pied, et était en train de délirer et de « parler en salade de mots », selon le rapport d’inspection de l’Etat.

Selon une plainte pénale, le pied de l’homme ne tenait plus qu’à un tendon et à environ cinq centimètres de peau. Cependant, une infirmière qui a changé ses bandages a déclaré qu’il pouvait encore bouger ses orteils le jour où Brown lui a coupé le pied, selon le Milwaukee Journal Sentinel.

Pourtant, le personnel de la maison de retraite n’a pas informé l’hospice ou un médecin de l’état de l’homme après sa chute, même si l’homme délirait tellement qu’il ne pouvait pas prendre ses pilules de morphine, selon le rapport d’inspection.

Le 27 mai, Brown a décidé unilatéralement d’amputer le pied de l’homme pour son « confort », bien que d’autres infirmières lui aient déconseillé de le faire. Lorsque Brown est entrée dans la chambre de l’homme avec deux aides-soignantes pour changer ses bandages, elle a « coupé le tendon de la victime, ce qui a amputé complètement son pied droit », en utilisant des ciseaux à bandage. L’une des aides-soignantes a déclaré plus tard aux autorités de l’État que l’homme « sentait tout et avait très mal ».

Échecs

Brown aurait mis le pied dans un sac à risque biologique et l’aurait placé dans un congélateur. Une aide-soignante de l’établissement a déclaré aux enquêteurs que Mme Brown avait ensuite fait pression sur elle pour qu’elle récupère le pied, car elle voulait le conserver dans l’atelier de taxidermie de sa famille et l’exposer avec un panneau disant « Portez vos bottes, les enfants ».

Selon le rapport de l’État, la direction de la maison de retraite n’a pas réagi correctement à l’incident. Selon la réglementation fédérale, la maison de retraite aurait dû signaler l’incident aux autorités de l’État dans les 24 heures. Mais il lui a fallu une semaine entière pour le faire. À ce moment-là, une plainte anonyme avait déjà alerté l’État, et l’homme était mort.

L’enquête de la maison de retraite sur l’incident a également été insuffisante, notamment en raison de l’absence d’entretiens avec les médecins, l’hospice ou l’une des aides-soignantes présentes lors de l’amputation.

Selon le Milwaukee Journal Sentinel, ces actions ont abouti à cinq citations à l’encontre de la maison de retraite pour violation de la réglementation fédérale :

  • Non-consultation d’un médecin lorsque son état s’est aggravé.
  • Fournir des soins en dehors des normes professionnelles.
  • Manque de coordination efficace avec l’hospice.
  • Manquement à l’obligation de signaler immédiatement l’incident à l’État.
  • Manquement à l’obligation de mener une enquête complète.

L’exutoire a noté que la maison de soins infirmiers avait des antécédents de problèmes, notamment l’omission de signaler et d’enquêter sur une agression sexuelle et l’omission de signaler et d’enquêter sur la blessure à la tête d’un résident après une chute de son fauteuil roulant.

Le Milwaukee Journal Sentinel a contacté la présidente de l’association à but non lucratif qui gère cette maison de retraite, Marsha Brunkhorst. Elle a déclaré que l’établissement coopérait avec les enquêteurs, mais a refusé de faire d’autres commentaires.

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